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御船町介護予防・日常生活支援総合事業指定申請・変更届等の添付書類（事業所用）

最終更新日：
　御船町の独自サービスである、指定訪問型サービス及び指定通所型サービスの指定を希望される事業所は御船町に申請が必要となります。それぞれに必要な書類を確認して申請をお願いします。
 

1　指定申請に必要な申請書様式及び添付書類について

　指定申請には、下記の「様式第1号　指定（更新）申請書」と「附票　指定に係る記載事項」と「御船町事業者指定に係る必要書類一覧」、および介護報酬算定に係る体制に関する届出書を準備いただく必要があります。



 

2　指定申請について

　新規指定申請については、原則として事業開始予定日の1か月前までに行ってください。
　
　ワード 様式第1号　指定（更新）申請書 別ウィンドウで開きます（ワード：24.9キロバイト）
　エクセル 附票　指定に係る記載事項 別ウィンドウで開きます（エクセル：82キロバイト）
　エクセル 御船町事業者指定に係る必要書類一覧 別ウィンドウで開きます（エクセル：31.5キロバイト）


 

3　変更届出等について（指定内容に変更のあった場合に提出してください。）

　指定居宅介護支援事業所において、変更があった場合には、10日以内に届け出る必要があります。また、廃止・休止・再開届出書は1か月前までに提出する必要があります。

　ワード 様式第3号　指定変更届出書 別ウィンドウで開きます（ワード：19.1キロバイト）
　エクセル 変更届出時に必要な添付書類一覧 別ウィンドウで開きます（エクセル：17.6キロバイト）

 

4　算定開始時期（加算届の受理期間）について

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、原則新たな加算の追加・廃止、内容の変更がある場合には、改めて届出が必要になります。

　体制届提出時に必ず必要な書類
　
　加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類
　加算の算定要件に該当しているか確認される際にご活用ください。

　　・サービス提供体制強化加算


　新規指定事業所の場合
　指定日から算定可能です。新規指定申請時に加算届を提出して下さい。

　指定済の事業所が算定する加算を追加する場合
　届出の締切は、当日必着です。（郵便の消印日ではありません。）

　事業所系サービス（訪問介護、通所介護等）
　毎月15日以前に届出　→　翌月から算定
　毎月16日以降に届出　→　翌々月から算定
　※その他（加算の取り下げ、人員欠如による減算等）判明した時点で、速やかに提出して下さい。


 

5　介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出について

　当該加算の届出については、年度ごとに指定権者への提出が必要となります。詳しくは、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画等の提出について別ウィンドウで開きますをご確認下さい。


 

6　指定辞退届出書

　指定介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設は、1か月前までに指定を辞退することができます。
　ワード 様式第5号　指定辞退届出書 別ウィンドウで開きます（ワード：21.7キロバイト）



添付書類の参考様式はこちらです
　ワード （参考様式2）経歴書 別ウィンドウで開きます（ワード：44キロバイト）
　エクセル （参考様式5）居室面積一覧表 別ウィンドウで開きます（エクセル：34.5キロバイト）
　ワード （参考様式6）設備・備品等一覧表 別ウィンドウで開きます（ワード：30.5キロバイト）
　ワード （参考様式7）誓約書及び役員名簿 別ウィンドウで開きます（ワード：57キロバイト）
　エクセル （参考様式9）平面図 別ウィンドウで開きます（エクセル：28.5キロバイト）
　ワード （参考様式11）雇用証明書 別ウィンドウで開きます（ワード：63.5キロバイト）
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御船町

〒861-3296  熊本県上益城郡御船町大字御船995-1  
Tel:096-282-1111   Fax:096-282-2803  

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