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地域密着型サービス事業所の指定等について

最終更新日:
 

地域密着型サービス事業所の指定等について

 

指定申請書について

 御船町で地域密着型サービス事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1月前までに御船町長に指定の申請を行う必要があります。
「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、1部福祉課 介護保険係へ提出してください。
 ※新規事業所については、御船町より地域密着型事業所の公募がなされた事業で、なおかつ介護施設事業者選定委員会での事業者選定がなされた場合に限り、指定申請が行うことが可能となりますので、ご留意ください。 

 

 ワード 指定申請書(様式第1号) 別ウィンドウで開きます(ワード:72キロバイト)

 PDF 指定申請に係る提出書類一覧表 別ウィンドウで開きます(PDF:130.6キロバイト)

 

 

更新申請書について

 平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。
更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、1部福祉課 介護保険係へ提出してください。

 

 ファイル 指定更新申請書(様式第8号) 別ウィンドウで開きます(ファイル:93.2キロバイト)

 PDF 更新申請に係る提出書類一覧表 別ウィンドウで開きます(PDF:118.9キロバイト)

 

 

変更届出等について

 地域密着型サービス事業所において、変更及び再開があった場合は、10日以内に届け出る必要があります。また、休止・廃止届出書は、1か月前までに提出する必要があります。

 

 ・ワード 変更届出書 別ウィンドウで開きます(ワード:49キロバイト)

 ・PDF 変更申請に係る提出書類一覧表 別ウィンドウで開きます(PDF:123.1キロバイト)

 

 ・ワード 再開届出書 別ウィンドウで開きます(ワード:39.5キロバイト)

 ・ワード 廃止・休止届出書 別ウィンドウで開きます(ワード:40.5キロバイト)


 

各種提出書類の参考様式について

 

 ・ワード (参考様式1)経歴書 別ウィンドウで開きます(ワード:39キロバイト)

 ・エクセル (参考様式2)居室面積等一覧表 別ウィンドウで開きます(エクセル:31.5キロバイト)

 ・ワード (参考様式3)設備・備品等一覧表 別ウィンドウで開きます(ワード:28.5キロバイト)

 ・ワード (参考様式4)苦情処理の概要 別ウィンドウで開きます(ワード:28キロバイト)

 ・ワード (参考様式5)サービス提供実施単位一覧表 別ウィンドウで開きます(ワード:32キロバイト)

 ・ワード (参考様式6-1)誓約書・役員名簿(夜間対応型、定期巡回、看護小規模多機能以外) 別ウィンドウで開きます(ワード:62.5キロバイト)

 ・ワード (参考様式6-2)誓約書・役員名簿(地域密着型通所介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:54キロバイト)

 ・ワード (参考様式7)介護支援専門員一覧 別ウィンドウで開きます(ワード:32キロバイト)

 ・ワード (参考様式8)会議の構成員 別ウィンドウで開きます(ワード:31.5キロバイト)

 ・ワード (参考様式9-1.9-2)雇用証明書 別ウィンドウで開きます(ワード:62.5キロバイト)

 ・ワード (参考様式10-1)実務経験証明書 別ウィンドウで開きます(ワード:33キロバイト)

 ・ワード (参考様式10-2)実務経験証明書※はり師きゅう師用 別ウィンドウで開きます(ワード:33.5キロバイト)

 ・ワード 付表2 認知症対応型通所介護(共用型) 別ウィンドウで開きます(ワード:19.1キロバイト)

 ・ワード 付表3 小規模多機能型居宅介護 別ウィンドウで開きます(ワード:20.2キロバイト)

 ・ワード 付表4 認知症対応型共同生活介護 別ウィンドウで開きます(ワード:60キロバイト)

 ・ワード 付表9 地域密着型通所介護 別ウィンドウで開きます(ワード:21.3キロバイト)

 ・エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:45.5キロバイト)

 ・エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別ウィンドウで開きます(エクセル:59.5キロバイト)

 

 

【指定更新時】業務管理体制の整備に係る自己点検表の提出について

 介護サービス事業者の業務管理体制の整備・運用状況を確認するため、定期的に検査(一般検査)を指定更新時に実施します。別添「業務管理体制の整備に係る自己点検表」を作成のうえ、指定更新手続きの書類と一緒に提出してください。なお、自己点検表は法令遵守責任者が作成してください。

 

 エクセル 業務管理体制の整備に係る自己点検表 別ウィンドウで開きます(エクセル:35.5キロバイト)


 


 

 

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