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無料歯科健診を受診しない理由に関するアンケート調査について

無料歯科健診を受診しない場合の理由を回答ください。
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お送りいただいたお客様の情報が外部に漏れることはありません。

生年月日

カレンダーから選択するか、直接入力ください。
例）1951年4月2日→1951/04/02
対象年齢：20歳　平成16年4月2日～平成17年4月1日生まれ
　　　　　30歳　平成6年4月2日～平成7年4月1日生まれ
　　　　　40歳　昭和59年4月2日～昭和60年4月1日生まれ

受診しない場合の理由

受診しない場合の理由をご回答ください。
受診票は、令和6年5月に対象者へ送付しています。

町内のかかりつけ医で受診
町外のかかりつけ医で受診
入院中
入所中
長期不在
その他

上記の「受診しない場合の理由」という質問に対して、「その他」と回答した方のみお答えください。

「その他」の詳細をご記入ください。

備考

認証キー	下の画像に表示されている文字を半角で入力下さい。（画像は毎回変わります）

このページに関する
お問い合わせは

健康づくり保険課　健康推進係
〒861-3296
熊本県上益城郡御船町大字御船995-1
電話：096-282-1602

〒861-3296 熊本県上益城郡御船町大字御船995-1
Tel:096-282-1111 Fax:096-282-2803

【開庁時間】月曜～金曜日の午前8時30分～午後5時まで（土・日・祝日、年末年始を除く）