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各種お申し込み

妊娠後期アンケート

妊娠後期の状況把握

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出産予定日はいつですか？

妊婦健診は主治医の指示通り受診していますか？

はい
いいえ

前回、受診したのはいつですか？

妊娠に伴って、治療や経過観察が必要なことがありますか？

上記以外で何か症状がありますか？

出産をする場所（病院・産院等）はどこですか？

陣痛が来た時はどうやって病院へ行く予定ですか？

家族・パートナーの送迎
タクシー
友人の送迎
その他
考えていない

上の子がいる方のみお答えください。
陣痛が来た時や入院中の預け先はどこですか？

預ける予定はない（父がみる）
預ける予定はない（みる人がいない）
自分の実家
父親の実家
自分の兄弟・姉妹の家
その他

産後1～2か月はどこで過ごしますか？

自宅
実家
夫（パートナー）の実家
その他

産後、家事や育児のサポートをしてくれる方はどなたですか？

夫（パートナー）
実母
実父
夫（パートナー）の母
夫（パートナー）の父
自分のきょうだい
夫（パートナー）のきょうだい
その他
サポートしてくれる人はいない

サポートしてくれる方を「その他」と答えた方は具体的に誰ですか？

今、心配なこと、不安なことがあればご記入ください。

面談や電話相談を希望されますか？

はい
いいえ

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このページに関する
お問い合わせは

健康づくり保険課　健康推進係
〒861-3296
熊本県上益城郡御船町大字御船995-1
電話：096-282-1602

〒861-3296 熊本県上益城郡御船町大字御船995-1
TEL:096-282-1263 FAX：096-282-2803