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幼児歯科健診後の歯科医院受診状況の確認

1歳6か月児・3歳児歯科健診後に歯科医院を受診されましたら、下記の項目をご回答ください。

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お子様の名前

お子様の生年月日

歯科医院を受診した日

受診した歯科医院名

受診結果

要治療
要観察
異常なし

受診結果（自由記載）

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健康づくり保険課　健康推進係
〒861-3296
熊本県上益城郡御船町大字御船995-1
電話：096-282-1602

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