Author: WKSTN1029

様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
御船町長　　　　　　　様

御船町移住支援金交付決定通知書再交付願
熊本県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領及び御船町移住支援金交付要綱第６条の規定により、御船町移住支援金交付決定通知書の再交付を願います。

１　申請者欄
フリガナ | | 性別 | 生年月日
氏　名 | | |
住　所 | | 電話 番号 |
メールアドレス |
２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯 | | 単身 | | 世帯 | 世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない） | 人
移住支援金の種類 | | 就業 | | 起業 |
| | テレワーク |
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
要領第４ １ （１）に定める要件について | | Ａ．満たす | | Ｂ．満たさない
別紙第１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について | | Ａ．誓約する | | Ｂ．誓約しない
別紙第２「熊本県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について | | Ａ．同意する | | Ｂ．同意しない
申請日から５年以上継続して、御船町に居住し、かつ、就業・起業する意思について | | Ａ．意思がある | | Ｂ．意思がない
（就業の場合のみ記載） 就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係 | | Ａ．３親等以内の親族に該当しない | | Ｂ．３親等以内の親族に該当する
（テレワークの場合のみ記載） 御船町への移住の意思について | | Ａ．自己の意思である | | Ｂ．所属からの命令である
※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住　所 | 〒

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
　　※５年以上の在勤履歴を記載
期間 | 就業先 | 就業地
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署 |
住所 |
勤務先へ行く頻度 | 週・月・年　　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　　）

７　再交付願いを行う理由

管理コード（熊本県及び御船町使用欄） |