様式第４号（第６条関係）

公共及び公益施設管理者への協議書	
開発区域	上益城郡御船町大字	
公共及び公益
施設の名称		
協議項目	協議内容	協議結果（条件）	
設計			
管理方法			
土地の帰属			
費用の負担			
その他			
協議年月日

年　月　日　	申請者	住　　　　所

氏名又は名称
及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　印	
	管理者	組織名称

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印