様式第８号(第５条関係)
指定更新申請書
年　　月　　日　　
　御船町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在地市町村番号	　	　	　	　	　	　	
申請者	フリガナ
名称	　
　	
	主たる事務所の所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日	
	代表者の住所	　	
事業所	フリガナ
名称	　	
	所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	　当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ
名称	　	
	所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
現に受けている指定の有効期限満了日	　	
役員の氏名、生年月日及び住所	別添のとおり	
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	別添のとおり	
添付書類	別添のとおり	
注1　「法人の種別」の欄には、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人、株式会社等の別を記入してください。また、申請者が認可法人である場合は「法人所轄庁」欄に、その主務官庁の名称を記入してください。