様式第3号(第4条関係)
一般廃棄物処理(処分)業許可申請書(変更届)

年　　月　　日　

　御船町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　御船町廃棄物の処理及び清掃に関する規則第4条の規定により一般廃棄物処理業の許可を受けたいので申請します。	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
処理業の区分	　	
処分業	埋立施設	埋立場所
(所在地)	用地の所有者	面積	埋立可能容量	埋立廃棄物名	汚水等の処理方法	環境状況	
		　	　	　	　	　	　	　	

1　添付書類	①　埋立処分については、位置及び人家等からの最短距離を記入した地図を添付すること。
②　法人の場合は、定款等及び登記簿抄本を添付すること。
③　従業員名簿を添付すること。	
2　変更届の場合は変更前を(　　　)書きすること。